XX(海事)法院:

　　贵院……(写明当事人与案由)一案，我XX保险公司作为XXX（写明当事人的名称）的保险人，已于XXXX年XX月XX日支付了承保范围内的全部理赔款项。为了行使代位求偿权，现向贵院申请变更当事人（或申请作为共同当事人参加诉讼）以代位行使XXX（写明当事人的名称）的权利。

　　特此申请，请予准许。

　　附：……（保险合同及理赔清单, 赔款支付凭证）。

　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 申请人　 XXX（签章）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日

　　说明：

　　一、本样式由取得代位权的保险人提出，供各海事法院及其上诉审法院在审理案件时使用。

　　二、申请人在提交本申请书时同时应提交保险合同，理赔清单，赔款支付凭证。

　　三、依据《中华人民共和国海事诉讼特别程序法》第九十五条第二款规定，保险人或被保险人要求作为共同原告参加诉讼时的申请，也可参照本申请书，将申请事由改为要求参加诉讼。