申请人……（写明姓名或名称、住所地等基本情况）。

　　请求事项……写明请求海事法院发出公告，督促利害关系人申报权利等内容）。

　　事实与理由：……（写明提货凭证失控的事实及请求公示催告的理由等内容）。

　　此致

　　中华人民共和国 X X 海事法院

　　附：……（有关证据材料）。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 申请人XXX　（签章）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　月　日

　　说明：

　　一、本申请书供提单等提货凭证持有人提起公示催告申请用。

　　二、“申请人”栏，如系法人或其他组织的，应写明名称和所在地址,法定代表人或主要负责人的姓名和职务；如系自然人的，应写明姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、职业或工作单位和职务、住址等。

　　三、“申请人”署名栏，如系法人或其他组织的，应写明全称，由法定代表人或代表人签名，加盖单位公章。