请求人……(写明姓名或名称、住所地等基本情况)。
被请求人……(写明姓名或名称、住所地等基本情况)。
请求事项(写明请求保全的证据名称、要求保全的方式等)。
事实和理由(写明具体海事请求的事实,请求保全的证据与海事请求的联系,被请求人与请求保全的证据之间的关系等内容)。
此致
中华人民共和国 X X 海事法院
附:……(有关证据材料)。
请求人XXX (签章)
年 月 日