申请人……（写明姓名或名称、住所地等基本情况）。

　　请求事项……（要求设立海事赔偿责任限制基金的数额）。

　　请求理由：本申请人所属（或承租、经营、承保）的……（写明船籍、船名等船舶基本情况），于XXXX年XX月XX日XX时XX分在……（写明港口或海域名称及其经纬度）发生油污损害，已给下列利害关系人造成经济损失：……（写明已知的利害关系人的名称、地址和通讯方法）。

　　根据《中华人民共和国海事诉讼特别程序法》第一百零一条的规定，特提出设立油污损害赔偿责任限制基金申请。

　　此致

　　中华人民共和国 X X 海事法院

　　附：……（有关证据材料）。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申请人　 XXX（签章）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　月　日