申请人……（写明姓名、名称、国籍、住所地等基本情况）。

　　法定代表人……（写明姓名和职务）。

　　被申请人……（写明名称、国籍、地址等基本情况）。

　　被申请人XXX所属……（写明船籍）“XX”轮，因……（写明请求保全的理由），造成申请人损失……（写明损失的实况或估算的货币名称和数额）。现被申请人所属的该船，停泊在中华人民共和国XXX港（锚地）。特申请你院予以扣押，并责令被申请人提供担保。

　　申请人提供……（写明担保的财物名称和数额等）担保。如因申请人的申请错误，致使被申请人因财产保全遭受损失，由申请人承担赔偿责任。

　　此致

　　中华人民共和国 X X 海事法院

　　附件：……（具有海事请求权的证明）。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申请人XXX　（签章）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　月　日

　　说明：

　　一、本申请书样式供海事请求权人为保全其海事请求权的行使，在起诉前向海事法院提出扣押被申请人所属的特定船舶的财产保全申请时使用。

　　二、海事请求权人申请扣押船舶，应在向海事法院提交申请书时，提供具有海事请求权的证明材料，作为申请书的附件，并写明附件的名称和份数。

　　三、海事请求权人在起诉前申请扣押货物或船用燃油的，可参照本样式制作海事诉前财产保全申请书。

　　四、按本样式制作申请书时，注意参考诉讼财产保全申请书样式说明第二、三条。