申请人……（写明姓名或名称、国籍、住所地等）。

　　法定代表人……（写明姓名和职务）。

　　被申请人……（写明姓名或名称、国籍、住所地等）。

　　法定代表人……（写明姓名和职务）。

　　被申请人所属……（写明船舶的停泊港口、船籍和船名），因……（写明请求保全的理由），造成申请人损失……（写明损失的实况或估算的货币名称和数额），特申请贵院将该船予以扣押，责令被申请人提供担保。

　　申请人提供……（写明担保财产的名称和数额等）担保（没有提供担保的不写此句），如因申请人的错误，致使被申请人因财产保全遭受损失，由申请人承担赔偿责任。

　　此致

　　中华人民共和国 X X 海事法院

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申请人XXX　（签章）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　月　日

　　说明：

　　一、本申请书样式供海事请求权人在海事案件起诉后或者在起诉的同时，向海事法院提出扣押被申请人所属特定船舶的财产保全申请时用。

　　二、申请人、被申请人（或原告、被告）和第三人是自然人的，写明姓名、性别、住址等，没有法定代表人项。

　　三、涉外海事案件中的外国人，应用中文写明其国籍和外国的人名、企业名称、船名、地名、国名等，同时，除国籍外均应括注外文。

　　四、以上第二、三条说明，同样适用于海事案件专用文书类的各种文书。