异议人……（写明姓名或名称、国籍、住所地等基本情况）。
异议事项……
异议事实和理由……（写明对申请人设立基金、基金数额提出异议依据的具体事实，法律根据等内容）。
此致
中华人民共和国 X X 海事法院
附：……（有关证据材料）。
异议人 XXX（签章）
年 月 日
说明：
一、本样式供对海事事故责任人设立海事赔偿责任限制基金的申请提出异议时使用。
二、异议人提出异议时，应附相关证据材料。
