申请人……（写明姓名或名称、住所地等基本情况）。

　　被申请人……（写明姓名或名称、住所地等基本情况）。

　　申请事项：请求海事法院向被申请人发出支付令，督促被申请人给付……写明要求给付金钱或者有价证券的名称和数量。

　　事实与理由：……（写明申请人与被申请人之间形成债权债务关系经过, 依据和要求支付的原因等）。

　　此致

　　中华人民共和国 X X 海事法院

　　附：……（有关证据材料）。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申请人XXX　（签章）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　月　日

　　说明：

　　一、本申请书供债权人基于海事事由提起支付令申请用。

　　二、“申请人”,“被申请人”，如系法人或其他组织的，应写明名称和所在地址、法定代表人或主要负责人的姓名和职务；如系公民的，应写明姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、职业或工作单位和职务、住址等。

　　三、“申请人”署名栏，如系法人或其他组织的，应写明全称，由法定代表人或代表人签名，加盖单位公章。